Як діагностують і проводять лікування розриву хрестоподібної зв`язки коліна
Розрив хрестоподібної зв`язки - це одне з найбільш поширених травматичних ушкоджень коліна, лікування якого має на увазі проведення оперативного втручання. Виділяють передню (ПКС) і задню (ЗКС) хрестоподібну зв`язку. Порушення їх цілісності може викликати травма при пошкодженнях надколінка, вивихах гомілки і підвищених навантаженнях на колінний суглоб під час занять спортом. Залежно від ступеня і локалізації пошкодження хрестоподібних зв`язок виділяють: надрив, розрив і відрив від кістки. Кожен вид порушення цілісності цих зв`язок супроводжується відповідними проявами, від чого залежить подальше лікування цього пошкодження.
Поширеність цього розриву досягає 60% від загального числа пошкоджень коліна, що свідчить про важливість проведення своєчасного і адекватного лікування. У 50% випадків розрив хрестоподібних зв`язок лікується оперативно, а друга половина пацієнтів отримує консервативне лікування. Як же визначити розрив хрестоподібних зв`язок і вибрати найбільш ефективний метод лікування?
Типові механізми розвитку ушкодження
Механізм виникнення розриву хрестоподібних зв`язок безпосередньо залежить від виконуваної функції, яку вони виконують: забезпечення стабільності колінного суглоба і запобігання зсуву кісток, що формують його в передньому і задньому напрямку. Відповідно, їх анатомічною особливістю є наявність максимальної напруженості при зсувах вперед і назад. Однак це обумовлює їх слабкі місця, які полягають в меншій стійкості до навантажень при зсувах в сторони.
Дуже рідко діагностується «чистий» розрив хрестоподібної зв`язки. В основному ця патологія є поєднаною. Особливості анатомічної будови визначають 4 основні механізму пошкодження хрестоподібних зв`язок, але пусковим фактором завжди залишається травма. Типовою є ця травма під час занять такими видами спорту, як гірськолижний і хокей, а також при автомобільній аварії. У даних випадках зазвичай стопа залишається фіксованою, а відведена гомілку провертається навколо осі, що і призводить до порушення цілісності зв`язкового апарату коліна. Характерний розрив передньої хрестоподібної, великогомілкової коллатеральной зв`язки і пошкодження внутрішнього меніска коліна. Такий тип ураження називають «нещасливою тріадою».
Під час наїзду автомобіля, боротьби і прямих ударів по зовнішній поверхні гомілки, коли коліно знаходиться в зігнутому положенні, спостерігається розрив як передній, так і задньої хрестоподібної зв`язки. Також така травма супроводжується пошкодженням малогомілкової коллатеральной зв`язки і іліотібіального тракту. Нижня кінцівка в момент травмування знаходиться в положенні згинання, приведення і внутрішнього повороту.
Анатомія колінних зв`язок
Якщо травма трапляється, коли нога розігнути, приведена і повернута всередину, спостерігається пошкодження тільки передньої хрестоподібної, бічний коллатеральной зв`язки і внутрішнього меніска. Також вона супроводжується компресійним переломом зовнішньоговиростків великогомілкової кістки.
При значному перерозгинанні пошкоджуються обидві хрестоподібних зв`язки, а в залежності від напрямку повороту ноги навколо своєї осі спостерігається порушення цілісності малогомілкової або великогомілкової коллатеральной зв`язки коліна.
Класифікація травми
Виділяють часткове і повне порушення цілісності зв`язок коліна. При частковому пошкодженні довжина зв`язки не змінюється, а при повному спостерігається розбіжність країв розриву. Завдяки сучасним методам діагностики, таким як магнітно-резонансна томографія і артроскопія (огляд суглобових утворень за допомогою зонда з відеокамерою), на даний момент починають діагностувати різні види надривів хрестоподібних зв`язок. Наприклад, розрив медіальної порції або подсіновіальний розрив.
Однак найбільш поширеною є класифікація пошкодження хрестоподібних зв`язок в залежності від виду нестабільності коліна. Під нестабільністю колінного суглоба розуміють надлишкову рухливість кісток, що формують суглоб, внаслідок порушення цілісності зв`язок і подальшого порушення його фіксації. Залежно від напрямку найбільшого зміщення виділяють такі складові нестабільності: передню, задню, медіальну (внутрішню) і латеральну (зовнішню). Їх комбінації обумовлюють наявність декількох видів нестабільності:
- проста;
- складна;
- комбінована.
Проста нестабільність на увазі під собою наявність одноплощинної патологічної рухливості: всередину або назовні. Складна, або багатоплощинна, нестабільність виникає при поєднанні зміщення суглобових частин кісток, що формують суглоб: вперед і назовні, вперед і всередину, тому і назовні, тому і всередину. При комбінованій нестабільності спостерігається аномальна рухливість у всіх напрямках, або в передньому чи задньому відділі суглоба.
Клінічні прояви і діагностика
Найчастіше єдиною скаргою потерпілого є біль. Якщо травма сталася нещодавно, то, крім болю, спостерігаються такі симптоми, як підвищення тонусу м`язів, обмеження рухливості в коліні і гемартроз (крововилив в суглоб). Гемартроз обумовлює симптоми у вигляді збільшення суглоба в об`ємі і наявності сглаженности суглобових контурів. Об`єктивно підтвердити гемартроз можна тільки за допомогою пункції, суть якої полягає в проколі шкіри і паркані вмісту суглобової порожнини. При гемартрозе в шприці буде кровянистая рідина. Ця процедура є як діагностичною, так і лікувальною. Вона запобігає розвитку багатьох ускладнень, в число яких входить деформуючий артроз.
Якщо пацієнт поступив зі свіжої травмою, то йому показано проведення МРТ або артроскопії, які дозволять поставити діагноз на підставі даних цих досліджень. Більш інформативним є визначення виду нестабільності коліна за допомогою спеціальних тестів. Однак якщо у пацієнта буде перелом тих частин кісток, що розташовуються усередині суглоба, то ми тільки посилимо його стан. Тому спочатку необхідно провести рентгенографію. При виключенні внутрисуставного перелому лікар переходить до з`ясування ступеня патологічної рухливості гомілки. Також при рентгенографії можна виявити непрямі ознаки пошкодження хрестоподібних зв`язок у вигляді розширення зовнішньої або внутрішньої суглобової щілини.
При підозрі на розриви ПКС або ЗКС виявляють симптоми «переднього висувного ящика» або «заднього висувного ящика» відповідно. Методика проведення: згинають ногу до 120 °, однією рукою виробляють фіксацію стегна, а другий охоплюють гомілку і зміщують її вперед або назад. Залежно від величини зміщення виділяють 3 ступеня:
- I ст. - 5-10 мм;
- II ст. - 10-15 мм;
- II ст. - Більше 15 мм.
Специфічним симптомом пошкодження ПКС є тест Лахмана. Для його проведення пацієнт займає положення лежачи на спині. Лікар згинає ногу хворого в колінному суглобі на 20 ° і проводить висунення гомілки вперед і назад.
Для визначення величини, на яку зміщується гомілку при проведенні тесту, використовують спеціальний апарат - артрометр.
Консервативна і оперативна терапія
Залежно від ступеня нестабільності колінного суглоба при ушкодженні хрестоподібних зв`язок призначають відповідне лікування: виробляють вибір між терапією і операцією. Консервативне лікування показано при простої та складної нестабільності, так як ці стани можуть бути компенсовані за рахунок м`язів нижньої кінцівки. Однак це відновлення стабільності можливе тільки при регулярних заняттях лікувальною фізкультурою.
Якщо пацієнт зможе компенсувати свої статки, направивши всі свої сили на відновлення м`язів, то досить накладення гіпсової пов`язки або ортеза терміном на 6 тижнів. Лікування обмеженням рухливості в області коліна супроводжується заходами, націленими на зміцнення активних стабілізаторів колінного суглоба (м`язів). Також важливими чинниками є рівень фізичної активності потерпілого. Часто навіть при розривах ПКС або ЗКС досить провести консервативне лікування. Це зазвичай влаштовує пацієнтів, що ведуть пасивний спосіб життя.
Хірургічне лікування показано спортсменам і людям з високою фізичною активністю, що мають повний розрив ПКС або ЗКС. Якщо розрив зв`язок виник нещодавно, то можна зшити зв`язки за допомогою спеціального сухожильного шва. Також можливе оперативне лікування з застосуванням, як власних тканин, так і штучних матеріалів. Заміна дефекту тканини ПКС і ЗКС за допомогою цих матеріалів є ефективним, і лікування проходить успішно. Такі втручання можна здійснювати за допомогою артроскопа (хірургічний інструмент, що дозволяє проводити операції через отвір до 2 см) або відкритим способом. Останнє передбачає формуванням доступу і проведення оперативного втручання за допомогою скальпеля. Артроскопічні операції є кращими, так як після них спостерігається найменша кількість ускладнень і практично відсутній косметичний дефект.
Після операції обмежують рухливість в коліні за рахунок застосування ортезів або гіпсових пов`язок на термін не менше 6 тижнів. Далі показана лікувальна фізкультура з ухилом на зміцнення м`язів-стабілізаторів колінного суглоба. Носіння гіпсових пов`язок або ортезів сприяють ослабленню м`язів, тому необхідно поєднувати використання пристосувань і регулярні фізичні вправи.
